早前有電視節目報道一宗保險賠償爭議，事主於節目中哭訴，他的太太於2018年買了一份高端醫療計劃，不幸在2020年底患上肺癌，在公立醫院接受治療後，今年3月病情惡化，轉到私家醫院繼續接受治療，醫療費用合共逾百萬元。可是，保險公司賠償速度極慢，事主無法得到賠償應急，結果要借信用卡貸款支付巨額醫療費。雖然保險公司最後確認有逾200萬元的賠償，惟太太於5月敵不過癌魔離世，整筆醫療賠償落入遺產承辦處理，事主最少要再等半年才可動用，無法找清卡數之下，導致債務纏身。
有人看到這節目後，便武斷地說「醫保沒用」，所有保險公司也是輸打贏要，這便是一竹篙打一船人了。筆者未來數周會列出一些重點要注意事項，希望能幫到讀者在索償上更為順利。
最快一個月內可獲賠償
今次個案中，事主最大控訴是「賠償慢」，更指保險公司內部文件混亂，致使部分索償長達8個月未批。事實上，事主亦有提及他的病友用同一個醫生，採用相同療程及藥物，向其他保險公司索償也相當順利，大約3至4星期已可獲賠償。據筆者經驗，確實如此，假如投保人病況符合保單條款定義，又跟足賠償程序，保險公司都能很快支付賠償，可見今次實屬個別事件。
為什麼保險公司有時會賠償慢？甚至拒賠？一般會有4個情況。第一，投保人在投保前已患有疾病，卻未有事前告知保險公司，其後保險公司在索償文件中發現某些字句似乎與已有病歷有關，便要花時間調查，包括向主診醫生索取更詳細醫療報告，甚至找專業人士作評估等等，賠償時間因此會延長。
第二個常見情況是漏交文件，筆者曾經見過客戶遞交醫療報告時，抽起了當中幾頁，可能覺得那幾頁文件不重要，所以未有交給保險公司。但站在保險公司立場，看到一份不完整的報告，就會懷疑當中有否一些病情被隱瞞，於是又要花時間溝通及調查。
第三是投保後兩年內索償的個案，索償時間一般較長，大部分保險公司都是如此。因為生病很多時都有前期病徵，尤其是癌症，所以對於投保不久便馬上進行索償的個案，保險公司又要花時間調查投保人會否在投保前已出現相關疾病。
投保前4點注意
最後就是中介人是否盡責，因為每一個中介人工作態度和專業度都不同，有些會很有紀律，每天都會抽時間處理客戶的保單事務，甚至會請秘書幫手跟進，所以一有賠償，都可以快速履行。但有些中介人什麼事也「一腳踢」，遇上有其他工作就未必即時處理客戶的索償。尤其是近兩年疫情下個別中介人響應在家工作，便會把客戶的索償或其他保單事宜集中在一日處理，這樣亦會拖慢賠償進度。
中介人經驗亦很重要，他會主動提醒客戶要集齊什麼文件，填賠償表格時要注意什麼事項，會否填錯、填漏，如此便可少走冤枉路，省回很多時間。
返回文初提及的個案，筆者雖無從考究，但如果想賠償進度快一點，筆者有以下幾個建議：①在健康時要盡早投保，減低已知疾病的爭議；②找一間服務好、口碑好的保險公司；③找一個有經驗及盡責任的中介人；④價錢和表面上的保障金額重要，但保單條款更重要。
除賠償進度之外，這個案還有一些爭議，例如部分索償不獲批，入院免找數安排幫不到手，還有投保人過身，賠償落入遺產承辦等問題，下次再探討。
(原文刊登於2022年10月15日 信報<保險解碼>《醫保賠得慢四大原因》)
