上周專欄提到有報道指出，高端醫療保險索償時賠償速度極慢，結果家人要借錢支付巨額醫療費，弄至債務纏身，於是向傳媒控訴，醫保「得物無所用」。
有關個案實屬個別事件，在香港並不常見。坦白說，該保險公司的處理手法及服務態度絕對有進步空間。而筆者上次已解釋了保險公司「賠得慢」的主要原因，如果想賠償過程更順利，減低被拒賠危機，還有以下事項要留意。
一、新療法宜事先諮詢
個案中事主有大約25萬元的藥費未獲賠償，好像與高端醫療中標榜的「全數賠償」有出入。該保險公司拒賠的理由是，事主採用的「藥物組合療法」並非合理及慣常的醫療方法，也有可能是不保事項。
這裏想帶出一點，現在醫學技術日新月異，有些醫生會建議採用一些嶄新、非慣常的治療方式，且費用動輒是天文數字。站在保險公司立場，理賠時往往先考慮治療方式是否切合醫療需要和滿足合理與慣常原則。某些公司的醫療保險條款中清楚列明會就「美國食品及藥品管理局」（FDA）或「美國國家綜合癌症網絡」（NCCN）批准的治療方案及藥物作出賠償，這樣便可減少爭拗。
另外一些未獲核准的「研究及試驗階段」藥物及治療方式，例如近年開始多人討論的免疫治療，由於暫未被廣範採用，確實未必所有保險計劃條款都會受保。所以，如果想賠償順利一點，最好在接受治療前，先諮詢理財顧問相關療法會否在承保範圍內。
事實上，坊間有些醫生當知道病人買了保險，甚至是高端醫療保險後，收費便不一樣。更甚者是建議或順應病人要求，進行很多與治療無關的體檢及採用較昂貴的療法，但原來傳統療法也同樣可以治療相關病症，費用卻便宜很多。若遇上這類個案，保險公司或會按傳統療法的費用賠償，甚至拒賠，始終保險公司並非「提款機」，若不應賠也賠，羊毛出在羊身上，代價也最終轉嫁給消費者。
二、經網絡醫生理賠機率較高
有些保險公司會設有網絡醫生，因為雙方慣常合作，保險公司較信任其醫療決定，因此經網絡醫生所做的索償，理賠機會率亦會較高。
此外，目前不少醫保都有出院免找數安排，投保人亦可嘗試申請。所謂出院免找數，就是由保險公司直接向醫院支付醫療費，好處是投保人毋須事先籌備大筆費用，財務安排會更靈活，尤其是一些複雜手術，醫療費動輒要六位數字，未必每個人都可輕易應付，出院免找數安排便大派用場。
由於此服務需要事先向保險公司申請，若然進行的治療在不保範圍之內，相關申請便不會獲批，如果及早了解不受保項目，便不致手足無措。
三、充裕時間申請出院免找數
回看今次傳媒報道的個案，曾提及事主申請出院免找數被拒。根據筆者經驗，這通常出於兩種情況，第一是投保後不久便索償的個案，因為保險公司會懷疑投保人在申請時已有病歷，需要時間調查。由於賠償有機會不獲批，保險公司為免麻煩，要事後再追討回賠償費用，所以索性拒絕申請出院免找數。
另一個情況是，申請時間太倉卒，保險公司未有時間審理個案。若然事主申請出院免找數時間充裕，但最後申請被拒，或反映保險公司對相關醫療索償早有疑慮，有拒賠危機，那時便應該三思是否應該繼續相關療程，或是轉換其他治療方法。
總括而言，投保人是出於醫療需要接受治療，所做的手術亦常見，價錢合理，治療亦非不保事項，而投保人亦沒有已知的病歷，保險公司一般都不會拒賠。當然，如能在接受治療前再向保險公司或所屬中介人詢問清楚，便萬無一失。由此可知，選購任何保險的重點並非單單考慮價錢及保障金額，保單條款、公司商譽、服務也是很重要的。
(原文刊登於2022年10月22日 信報<保險解碼>《3招降醫保拒賠機會》)
