上周专栏提到有报道指出，高端医疗保险索偿时赔偿速度极慢，结果家人要借钱支付巨额医疗费，弄至债务缠身，於是向传媒控诉，医保「得物无所用」。
有关个案实属个别事件，在香港并不常见。坦白说，该保险公司的处理手法及服务态度绝对有进步空间。而笔者上次已解释了保险公司「赔得慢」的主要原因，如果想赔偿过程更顺利，减低被拒赔危机，还有以下事项要留意。
一丶新疗法宜事先谘询
个案中事主有大约25万元的药费未获赔偿，好像与高端医疗中标榜的「全数赔偿」有出入。该保险公司拒赔的理由是，事主采用的「药物组合疗法」并非合理及惯常的医疗方法，也有可能是不保事项。
这里想带出一点，现在医学技术日新月异，有些医生会建议采用一些崭新丶非惯常的治疗方式，且费用动辄是天文数字。站在保险公司立场，理赔时往往先考虑治疗方式是否切合医疗需要和满足合理与惯常原则。某些公司的医疗保险条款中清楚列明会就「美国食品及药品管理局」（FDA）或「美国国家综合癌症网络」（NCCN）批准的治疗方案及药物作出赔偿，这样便可减少争拗。
另外一些未获核准的「研究及试验阶段」药物及治疗方式，例如近年开始多人讨论的免疫治疗，由於暂未被广范采用，确实未必所有保险计划条款都会受保。所以，如果想赔偿顺利一点，最好在接受治疗前，先谘询理财顾问相关疗法会否在承保范围内。
事实上，坊间有些医生当知道病人买了保险，甚至是高端医疗保险後，收费便不一样。更甚者是建议或顺应病人要求，进行很多与治疗无关的体检及采用较昂贵的疗法，但原来传统疗法也同样可以治疗相关病症，费用却便宜很多。若遇上这类个案，保险公司或会按传统疗法的费用赔偿，甚至拒赔，始终保险公司并非「提款机」，若不应赔也赔，羊毛出在羊身上，代价也最终转嫁给消费者。
二丶经网络医生理赔机率较高
有些保险公司会设有网络医生，因为双方惯常合作，保险公司较信任其医疗决定，因此经网络医生所做的索偿，理赔机会率亦会较高。
此外，目前不少医保都有出院免找数安排，投保人亦可尝试申请。所谓出院免找数，就是由保险公司直接向医院支付医疗费，好处是投保人毋须事先筹备大笔费用，财务安排会更灵活，尤其是一些复杂手术，医疗费动辄要六位数字，未必每个人都可轻易应付，出院免找数安排便大派用场。
由於此服务需要事先向保险公司申请，若然进行的治疗在不保范围之内，相关申请便不会获批，如果及早了解不受保项目，便不致手足无措。
三丶充裕时间申请出院免找数
回看今次传媒报道的个案，曾提及事主申请出院免找数被拒。根据笔者经验，这通常出於两种情况，第一是投保後不久便索偿的个案，因为保险公司会怀疑投保人在申请时已有病历，需要时间调查。由於赔偿有机会不获批，保险公司为免麻烦，要事後再追讨回赔偿费用，所以索性拒绝申请出院免找数。
另一个情况是，申请时间太仓卒，保险公司未有时间审理个案。若然事主申请出院免找数时间充裕，但最後申请被拒，或反映保险公司对相关医疗索偿早有疑虑，有拒赔危机，那时便应该三思是否应该继续相关疗程，或是转换其他治疗方法。
总括而言，投保人是出於医疗需要接受治疗，所做的手术亦常见，价钱合理，治疗亦非不保事项，而投保人亦没有已知的病历，保险公司一般都不会拒赔。当然，如能在接受治疗前再向保险公司或所属中介人询问清楚，便万无一失。由此可知，选购任何保险的重点并非单单考虑价钱及保障金额，保单条款丶公司商誉丶服务也是很重要的。
(原文刊登於2022年10月22日 信报<保险解码>《3招降医保拒赔机会》)
